民政局：

经我单位研究决定，设置一所养老机构，该养老机构备案信息如下：

名称：

地址：

法人登记机关：

法人登记号码：

法定代表人（主要负责人）：

公民身份号码：

服务范围：

服务场所性质：自有/租赁

养老机构床位数量：

服务设施面积：建筑面积：      占地面积：

联系人：                      联系方式：

请予以备案。

                 备案单位：         （章）

                           年    月    日